La Contrebasse

Les troubles de la main sont fréquents chez les musiciens. Ils atteignent plus de soixante pour cent des instrumentistes à cordes. Le musicien amateur, s'il est moins exposé que le musicien professionnel, qui doit être considéré comme un sportif de haut niveau, n'y échappe pas. Moins performant, moins entraîné que ce dernier, sa passion de la musique peut cependant imposer à ses mains une demande excessive à I'origine d'une pathologie nouvelle actuellement mieux connue. Une utilisation intensive, dans de mauvaises postures, lors de la pratique d'un instrument peut produire ou révéler certaines affections de la main. Par ailleurs, les "dystonies de fonction" dues à un trouble de la commande neuro-musculaire sont spécifiques de cette pathologie de la main des musiciens.



Elles sont dues à de micro-traumatismes secondaires à des efforts trop intenses, trop rapides, trop répétés ; elle correspond à ce que les anglo-saxons appellent les "overuse syndromes". Cette pathologie est similaire à celle des tendinites des sportifs. Ainsi peut-on rencontrer des tendinites des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts chez les pianistes et les violonistes ; chez ces derniers, I'épicondylalgie (douleurs de la partie externe du coude, dues au surmenage des tendons extenseurs du poignet) du bras tenant I'archet est fréquente. Une mauvaise pratique instrumentale peut en être à I'origine, nécessitant avant tout une correction du geste. Un traitement médical par anti-inflammatoires, joint au repos, peut être nécessaire.

La reprise de I'activité doit être progressive selon un programme bien établi et spécifique à chaque instrument. Dans ce même cadre de pathologie tendineuse, il faut aussi signaler la subluxation des tendons extenseurs à la base du quatrième et du cinquième doigt au niveau de la métacarpo-phalangienne. Elle se traduit par un ressaut, une sensation de blocage lorsque la subluxation est mobile, un défaut d'écartement des doigts lorsqu'elle est fixée. Une malformation anatomique au niveau des bandelettes solidarisant les tendons extenseurs à ce niveau, plus rarement un traumatisme peuvent en être responsables, nécessitant leur section et la fixation en bonne position des tendons extenseurs sur le dos de la main. Néanmoins, le plus souvent, il s'agit de défauts d'attitude, et le geste chirurgical, qui peut être pratiqué avec succès, est en règle inutile.



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Ils se traduisent par des troubles de la sensibilité, avec paresthésies (fourmillements) au niveau des doigts. La compression du nerf médian au niveau du canal carpien peut se voir chez le pianiste, le violoniste et les joueurs d'instruments à vent, celles du nerf cubital au coude, du plexus brachial et des vaisseaux à la base du cou chez le violoniste. Ils sont dus à plusieurs facteurs :
- défauts d'attitudes : flexion exagérée du poignet (entraînant un syndrome du canal carpien par compression du nerf médian), ou du coude (entraînant un syndrome de compression du Nerf Cubital), rétropulsion des épaules et rotation du cou (entraînant un syndrome de compression vasculo-nerveuse du défilé thoraco-brachial (plexus brachial).
- hypertrophies musculaires : la pratique instrumentale demande des efforts musculaires importants. L'hypertrophie musculaire due à un entraînement intensif peut favoriser des compressions nerveuses.
- ténosynovites (celles des tendons fléchisseurs lors de la pratique intensive du piano peuvent comprimer le nerf médian du canal carpien).
Ces compressions nerveuses réagissent le plus souvent bien au repos, à la correction de l'attitude, au traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, dans certains cas, un geste chirurgical doit être envisagé, en particulier pour traiter le syndrome du canal carpien. Il s'agit alors d'un geste chirurgical simple, mais auquel il ne doit être recouru qu'après échec du traitement médical. Le syndrome du défilé thoraco-brachial répond bien à une rééducation appropriée, le syndrome du nerf cubital au coude à la correction des défauts d'attitudes et, si nécessaire, à la mise au repos avec orthèse d'immobilisation du coude en extension.



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L'hyperlaxité articulaire, classique avantage depuis l'exemple des mains de Paganni, peut être préjudiciable. Ceci est en particulier le cas chez les instrumentistes à vent où elle peut gêner le jeu des doigts qui doivent exercer une pression très précise. Le problème le plus souvent rencontré est celui de la douleur trapézo-métacarpienne à la base du pouce pouvant être le premier signe d'une arthrose révélée ou déclenchée par la pratique instrumentale. Elle se voit chez le pianiste et le violoniste ; chez le premier, le rôle du pouce est particulièrement important. Chez le violoniste, une mauvaise tenue du violon, le pouce étant mal positionné, peut en être à l'origine. Le traitement médical peut être complété par le port d'orthèses. Il faut avant tout corriger le défaut d'attitude.



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Tout traumatisme de la main chez le musicien doit être pris en grande considération. L'adage général "il n'y a pas de petite plaie de la main" s'applique particulièrement ici. La notion d'urgence et de services spécialisés (S.O.S. Main) revêt alors une importance capitale. Ainsi, la sensibilité de la pulpe des doigts est particulièrement importante. Toute plaie même apparemment minime de la main nécessite une exploration en urgence pour vérifier I'absence d'une Iésion nerveuse. Si tel n'est pas le cas, la réparation des petits nerfs de la main sous microscope en urgence dans des services spécialisés s'impose. Tout trouble de la sensibilité pulpaire peut gêner considérablement le jeu instrumental (rappelons qu'un violoniste pose ses doigts au dixième de millimètre près). L'immobilisation de la main pour traiter fractures, luxations et entorses, doit être brève, iimitée et suivie d'une kinésithérapie précoce pour éviter tout enraidissement de la main. La réduction précoce ét la contention stable permettant une rééducation immédiate du doigt fracturé peuvent nécessiter une opération chirurgicaie utilisant du matériel (vis, plaques) miniaturisé. En cas d'amputation distale, il faut chez le musicien préserver au maximum la longueur du doigt. Rappelons que les réimplantations digitales distales sont suivies actuellement, dans les services spécialisés, grâce à la microchirurgie, de près de 90% de succès.



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Bien étudiées par Raoul Tubiana et Philippe Chamagne, elles sont souvent assimilées à tort aux "crampes professionnelles" alors qu'il n'y a pas, dans ces cas, de "crampe musculaire" douloureuse. Dans certaines conditions particulières (certains passages difficiles d'un morceau), les doigts, essentiellement le quatrième et le cinquième, échappent au contrôle du musicien, perdent leur vélocité, ont des mouvements anormaux, le tout sans douleur. Ces dystonies sont dues à des troubles de la commande neuro-musculaire de la "main périphérique" par la "main centrale". La "main périphérique" ou "main-objet" (J-H Levame) est sous la dépendance d'une commande neuro-musculaire extrêmement complexe. Cette commande qui occupe une partie importante de I'aire frontale du cortex cérébral, est surtout automatique, sous-corticale. Elle répond à la "main-image" inscrite dans le cerveau (J-H. Levame). C'est en fait la "main centrale" (ou main-image) qui est la main du musicien. Ceci explique que la "main périphérique" (ou main-objet), pratiquement semblable chez tout le monde, soit si différente au niveau des performances.

La main diffère surtout non par des particularités anatomiques, mais par ses possibilités fonctionnelles dépendant de la "main centrale". Cette main centrale dirige, par une infinité de circuits d'une complexité sans Iimites, la "main périphérique". Ces circuits intégrent la conscience, mais aussi les centres de I'audition, de la vision, de I'équilibration, du tonus postural de tout le corps, ainsi que les centres de la mémoire. La main du musicien est aussi soumise aux humeurs affectives, à la sensibilité de I'artiste et elle est une émanation de I'être dans sa globalité. La "main centrale" ne cesse de se perfectionner avec I'entraînement. Cette plasticité cérébrale est condition du don mais surtout de la volonté dans la répétition du geste. La commande, consciente au début du mouvement qu'elle cherche à produire, devient essentiellement automatique. L'entraînement, et ce quel que soit I'âge, crée, sélectionne et renforce les circuits cérébraux dont plusieurs milliards ne sont pas utilisés à I'état normal. Cet équilibre extrêmement complexe "main centrale-main périphérique" peut être détruit par un dérègiement d'origine organique, en particulier postural, un changement du jeu instrumental, un changement de professeur, un traumatisme psychologique. Ce déséquilibre s'exerce sur I'élément le plus faible de I'ensemble, correspondant le plus souvent aux quatrième et cinquième doigts, avec troubles de la commande. L'étude de ces dystonies de fonction nécessite de procéder à I'examen lorsque le musicien joue de son instrument. Ces dystonies de fonction frappent donc essentiellement les quatrième et cinquième doigts de la main du pianiste ou du violoniste. Dans ces cas, I'examen de la main est strictement normal. Un examen clinique général approfondi met habituellement en évidence des attitudes vicieuses, des déséquilibres musculaires. Ces déséquilibres siégent essentiellement au niveau de I'épaule et de la totalité du rachis. Ainsi, I'on observe souvent une surélévation d'une épaule, une projection en avant des épaules, une attitude vicieuse rachidienne ou du bassin ; au niveau des membres supérieurs, un affaissement de I'arche transversale métacarpo-phalangienne en regard des quatrième et cinquième rayons, une attitude en pronation. Le traitement est basé sur la rééducation, bien codifiée par P. Chamagne. Elle ne s'adresse pas uniquement aux muscles de la main et de I'avant-bras mais à la totalité de I'équilibration du corps. Elle demande une prise de conscience par le musicien des mauvaises attitudes à I'origine du déséquilibre et des troubles. Une rééquilibration musculaire est nécessaire. Elle doit être suivie d'un ré-apprentissage de la pratique instrumentale, en utilisant de façon correcte le corps et les attitudes adaptées. Le thérapeute doit aider le musicien à trouver la meilleure position en fonction de sa morphologie et des nécessités de son instrument. Parfois une adaptation de celui-ci s'avèrera nécessaire (sabot pour mieux positionner le violon, par exemple). Les orthèses peuvent être utiles pour corriger I'attitude vicieuse (orthèse de positionnement du pouce, de stabilisation des inter-phalangiennes proximales des quatrième et cinquième doigts). La prise en charge psychologique est indispensable. Quand le traitement est bien conduit, il est possible de guérir plus de la moitié de ces dystonies de fonction. Mais il faut insister sur la nécessité de commencer cette thérapeutique tôt, la dystonie de fonction installée étant longue et difficile à traiter, avec un pourcentage d'échec fonction de I'ancienneté du trouble.

La patholoqie de la main et du membre supérieur du musicien est une hyper-spécialité médicale. Elle nécessite des consultations spécialisées pluridisciplinaires regroupant chirurgiens de la main, rééducateurs spécialisés, psychologues et professeurs de musique. Le rôle de ces derniers est particulièrement important. C'est le dialogue entre corps médical et professionnels de la musique qui permettra de faire des progrès. Cette spécialité est actuellement en plein développement et doit prendre dans les années à venir une place importante. II faut, pour conclure, insister sur le rôle majeur de la prophylaxie, au niveau des écoles et conservatoires de musique.



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